周四发布的一份政府监督报告发现，私营医疗保险计划经常拒绝本应支付的索赔，拒绝审查人员认为在医疗上有必要的服务。
这份由美国卫生与公众服务部监察长调查人员完成的报告发现，私营医疗保险计划拒绝了医疗保险覆盖规定允许的18%的索赔。报告发现，这些否认往往是索赔处理错误的结果。
调查还发现，私营医疗保险计划拒绝了13%的政府运营医疗保险计划允许的医疗服务授权。
在2019年6月的一周时间里，监察长审查了15个最大的医疗保险优势计划的数百起授权和付款拒绝。编码专家和医师评审人员会对这些案例进行审查，该机构还会估算保险公司拒绝本应涵盖的请求的频率。
该报告列举了私营医疗保险计划拒绝批准的两个原因，该监管机构的医师审查人员认为这些授权在医学上是必要的。私人保险计划的覆盖范围超出了医疗保险规定的范围——比如，在允许进行核磁共振等其他扫描之前，必须先进行x光检查。该计划还声称，要求缺乏适当的文件，但调查人员表示，受益人的医疗记录足以支持这些要求。
监察长总结说，监督医疗保险的机构应该加强监督，为私营医疗保险计划使用的临床审查发布新的指导意见，并命令私营计划修复可能导致审查错误的漏洞。
这些私人医疗保险计划覆盖了2800多万老年人和残疾人，在过去十年中，总注册人数增加了一倍多，成为越来越受欢迎的选择。国会预算办公室(Congressional Budget Office)预计，到2030年，超过一半的医疗保险受益人将加入私营医疗保险计划。
“医疗保险优势”计划兜售一些津贴，比如有限的自付费用、传统医疗保险不提供的视力和牙科福利，甚至还有健身房会员资格。但这些计划采用了私人保险行业的策略来降低成本。这些计划限制了其他医疗提供者可以使用的医生网络，要求授权某些服务，并要求转介专家。
医疗保险优势专家罗斯玛丽·巴塞洛缪(Rosemary Bartholomew)领导了撰写这份报告的团队，她说，受益人可能会被拒绝提供他们需要的医疗服务，或者可能会为他们的计划应该涵盖的服务付费。另一个担忧是，这种例行的索赔和护理拒绝可能会促使医生和患者对最初的决定提出上诉，从而导致额外的工作和行政负担和如何提升少儿英语口语。
巴塞洛缪说，监管调查人员对传统医疗保险的担忧是在总体服务上，因为医疗保险会为每项检查或手术支付医生和医院的费用。
巴塞洛缪说，由于私人医疗保险计划通常为每个病人支付固定的金额，“这可能会激励人们在医疗方面有所缩减，以增加利润。”
乔治敦大学(Georgetown University)麦考特公共政策学院(McCourt School of Public Policy)名誉研究教授杰克·霍德利(Jack Hoadley)说，这份报告表明，一些私营医疗保险计划在拒绝或拖延医疗服务方面很激进。
Hoadley称:”这表明需要加强审查、加强审计和加强监督。”