尤因斯认为，传统的精神保健忽视了服务不足社区的社会、经济、情感和信仰需求。“在周六晚上出去玩并花光了所有的钱之后，我会感到很惭愧，我想去和上帝说话，”但这样做感觉遥不可及，因为他觉得在教堂环境中不受欢迎，而且他可以享受的服务他说，没有培养那种急需的支持网络。现在清醒了，尤因斯在康涅狄格州心理健康中心担任同伴支持专家，并亲眼目睹了 COVID 如何加剧他所在城市的心理健康挑战。“这是一个艰难的时期，”他说。
美国的精神疾病发病率已经很高，但大流行加剧了一切：疾病、孤独、失业、悲伤和其他与 COVID 相关的压力因素导致全国范围内的焦虑和抑郁情绪上升。然而，与大流行一样困难的是，它对某些群体的打击比其他群体要严重得多。它加剧了众所周知的社会和经济不平等现象，导致边缘化社区的心理健康状况不佳。与城市地区的人相比，美国农村地区的人接受心理保健的可能性已经降低，受到的打击尤其严重。有色人种也是如此，与白人相比，他们更有可能住院和死于 COVID，并且不太可能接受心理保健。对于那些无家可归或以前被监禁的人来说，后果是深远的。
莫尔豪斯医学院 Kennedy-Satcher 心理健康公平中心主任 Madhuri Jha 在大流行初期领导纽约市的一个移动行为健康部门时，目睹了 COVID 如何影响患有严重精神疾病的无家可归者。她说，当大流行来袭时，“不仅仅是死亡”增加了。“这是意外服药过量、自杀、监禁。是人们失踪了，无法解释。”
现在，心理健康领域的专家们承认，他们必须面对美国医疗保健系统中的丑陋真相，包括结构性种族主义和阶级歧视。“这种流行病对每个人的心理健康都造成了普遍伤害，但对于最脆弱的人，对于那些传统上最受压迫和边缘化的人来说，这种伤害变得越来越大，”研究心理健康公平方法的 Ruth Shim 说在加州大学戴维斯分校担任文化精神病学主任。
这场大流行给提供者、社区利益相关者和政治家敲响了紧急警钟，促使他们重新构想精神卫生保健和服务。Shim 和其他人正在研究如何提高公平性。他们发现，要在服务欠缺的社区取得成功，他们需要能够培养归属感的解决方案。其中包括扩大获得护理的机会、改进对社区心理健康的研究以及赋予人们解决自己问题的能力。
加州大学洛杉矶分校大卫格芬医学院社会医学中心副主任海伦娜汉森说，将这些努力结合起来会产生最有力和持久的反应。她说，所有努力都必须建立在这样的认识之上，即种族主义和阶级主义等问题会推动心理健康的社会决定因素，例如住房不稳定或缺乏保险。“我们现在的系统设置方式是故意将某些人排除在外的，”汉森说。“如果我们想要解决提供与他人联系感的社会决定因素，这确实是心理健康恢复的核心，我们必须重新考虑心理健康护理的样子。”
获得护理
在上瘾期间，尤因斯了解到，仅仅因为存在心理保健服务并不意味着它们可以使用。尽管平等获得精神卫生保健被广泛认为是一项公民权利，但许多人仍然难以获得它。一个主要原因是成本：不仅价格昂贵，而且许多心理健康从业者不接受保险，更不用说医疗补助，因为保险公司没有为他们提供足够的补偿。最有可能接受治疗的人是那些可以自掏腰包的人。
Shim 说，在美国扩大可及性的明显解决方案是建立全民医疗保健，这将确保覆盖范围，而不管某人的支付能力如何。然而，在此之前，由边缘化社区设计并为边缘化社区服务的精神卫生组织可以在克服减少获得护理的成本相关和社会因素方面发挥重要作用。“我们需要在谈判桌上做出决定，”尤因斯说。
一些团体的出现正是为了做到这一点。Youins 合作的心理健康公平项目之一是 Imani Breakthrough，这是一个免费的、基于纽黑文的康复计划，旨在帮助黑人和拉丁裔人在教堂环境中克服药物和酒精使用障碍。另一个名为“亚洲心理健康集体”（AMHC）的组织在一定程度上是为了应对大流行期间反亚裔暴力的增加，该组织通过其补贴治疗计划将每季度 30 人与一家亚裔美国人提供的八次免费治疗联系起来.
除了成本之外，另一个可能阻止人们寻求治疗的因素是对精神疾病的污名化。通过直面和消除对心理健康的负面刻板印象，AMHC 等组织和另一个名为 Rural Minds 的组织旨在扩大其社区获得护理的机会。
杰夫·温顿 (Jeff Winton) 的 28 岁侄子在纽约北部的家庭奶牛场工作，死于自杀后，他创立了 Rural Minds。邻居们建议温顿告诉人们死亡是自然原因造成的。温顿解释说，在农村地区，“心理健康不被视为疾病；这被认为是性格缺陷。” 他没有掩盖自杀事件，而是在悼词中谈到了他侄子的挣扎。之后，人们排队分享自己的精神疾病经历。
在美国农村，污名并不是唯一的问题：即使人们需要护理，他们也常常找不到治疗师。截至 2022 年 3 月，农村地区超过 3500 万美国人无法获得心理健康服务提供者。
一种显示出希望的解决方案是远程医疗，它在大流行期间大受欢迎。威斯康星州欧克莱尔市的儿科精神病医生 Pravesh Sharma 说，这项技术使他能够与那些不得不花费数小时才能到达他的诊所的患者交谈。现在，他多达 40% 的实践由远程医疗预约组成。这样的电话使他能够与农村地区的一名跨性别患者取得联系，该患者需要与他们保守的家人沟通的支持。Sharma 说，在他们的电话之后，客户能够更好地与他们的家人和社区进行对话。
远程医疗的主要缺点再次是访问。如果有人没有互联网连接、无法打电话的私人场所、电脑或手机，或者无法在数字环境中导航——这些都是贫困社区和有色人种社区的人们常见的问题，它就毫无用处。
问题的核心
Youins 在耶鲁附近长大，他注意到该大学的许多心理健康研究都集中在该市的黑人人口上，但他的社区很少看到任何持久的影响。“人们进来做很多研究，但他们不分享这些信息。他们把我们当作豚鼠，”他说。因为项目来来去去，“你甚至无法衡量它们是否真的有效。”
研究人员一致认为，要关注边缘化群体的不平等，收集有关他们经历的数据至关重要。“在没有数据的情况下，国会议员不会看到问题，”Jha 说。但是，如果数据集不是以文化敏感的方式收集的，那么它是无用的，而且当前的研究工具并不总是足够敏感，无法收集有关非白人人口的信息。例如，非英语人士通常不会出现在心理健康数据中，因为他们不理解调查问题，Jha 说。此外，由于人们以多种方式进行自我认同，种族和民族人口统计数据可能难以捕捉。
具有历史偏见的系统也意味着对某些种族和少数族裔群体的痛苦测量可能不准确。心理健康污名首先阻止人们寻求护理和报告症状。即使他们这样做了，他们也经常因为长期种族化的诊断偏见而被误诊，而精神病学界现在才开始解决这个问题。例如，研究表明，美国黑人比美国白人更容易被误诊为精神分裂症。
Jha 说，关于差异数据收集的另一个问题是，大多数努力都集中在衡量社区的缺陷而不是其优势上，这使得“无法真正理解解决方案是什么”。例如，一项研究可能侧重于衡量有多少有色人种患有严重的精神疾病，而不是他们承受和适应其状况所带来挑战的能力。
最终，好的数据只有在有效和适当地应用时才有用。Shim 说，为了将研究转化为服务于人们的东西，它必须让他们参与整个科学过程，从研究的概念化到结果的传播。一部分资金通常来自政府拨款，可能高达数百万美元，应该用于支持研究重点关注的社区。“他们正在研究的社区根本没有看到任何投资，”Shim 说。
社区治疗
允许社区参与他们自己的护理可能是实现心理健康公平的最重要一步。“当一个社区被授权解决他们自己的问题时，他们通常非常有效，”Shim 说。
Youins 担任同伴教练的 Imani Breakthrough 已被公认为社区心理健康支持的成功典范。该计划由纽约大学的精神病学研究人员 Ayana Jordan 和耶鲁大学的 Chyrell Bellamy 共同开发，在教堂环境中提供课程，以促进健康和康复。会议由来自当地黑人和拉丁裔社区的人领导——通常是教会成员和长期吸毒的教练。“坐在桌子另一边的人看起来像我，了解我，知道我们有相似的共同点，”尤因斯说。这种熟悉有助于该计划中的人们克服在寻求护理时的犹豫，这种犹豫通常源于他们在传统诊所可能面临的歧视。在具有文化意义的教堂上课，
另一个成功的模式是街头危机援助 (CAHOOTS)，这是一个位于俄勒冈州尤金和斯普林菲尔德的移动心理健康危机干预项目，已有 30 多年的历史。CAHOOTS 将与心理健康相关的危机电话从警察转移到自己训练有素的专家团队，他们在没有武器或执法的情况下处理危机。它由尤金和斯普林菲尔德警察局资助，主要服务于被种族主义、阶级主义和能力主义边缘化的人，这些人通常对警察主导的危机应对措施持谨慎态度，这些应对措施往往会导致逮捕甚至死亡。
CAHOOTS 的工作人员主要是心理健康危机的幸存者，例如 Daniel Felts，他曾在该组织担任 EMT 和危机工作人员五年。当费尔特 19 岁时企图自杀时，六名持枪警察出现了。他对自己来说是个危险，他说，“但后来我清楚地意识到，如果我采取了错误的行动，这些人可能会夺走我的生命。”
Felts 后来加入 CAHOOTS，因为它对心理健康危机呼叫提供了非暴力、非武装的响应，不向患者收费并优先考虑全面护理——从医疗援助到将人们与食物和住所联系起来。Felts 说，它的目的是“与人们在他们所在的地方会面，并对我们患者群体的交叉性保持敏感”。
供应商也需要支持
管理公平的精神卫生保健需要付出代价：提供者倦怠。在 2020 年 5 月至 2020 年 10 月期间对 20,000 多名医护人员进行的一项调查发现，49% 的人出现倦怠，43% 的人工作超负荷。照顾自己受到严重影响的社区的黑人、土著和有色人种 (BIPOC) 的提供者受到的打击最大。在大流行期间，女性、黑人和拉丁裔工人报告的压力水平高于男性和白人同行。
“精神卫生保健有一定的紧迫性，”汉森说。越来越多的精神科医生和治疗师报告倦怠，并且离开临床实践的人数创纪录。Felts 说，即使在像 CAHOOTS 这样由社区领导的团体中，与 COVID 相关的挫折也使得很难留住精疲力竭的员工。
杰西卡·多明格斯 (Jessica Dominguez) 是 La Clínica 的创始人兼首席临床医生，该项目为加利福尼亚州 Kaiser Permanente 中心的拉丁裔患者提供文化敏感的心理健康治疗，她说她看到比以往任何时候都更多的 BIPOC 临床医生在 COVID 期间离开公司，因为他们觉得自己被低估了。由于说西班牙语和其他双语的临床医生较少，非英语患者的等待时间比说英语的患者要长得多。
2021 年 10 月，多明格斯和其他在加利福尼亚和夏威夷为 Kaiser Permanente 工作的心理健康临床医生投票决定罢工，因为该提供者拒绝了他们工会增加人员的提议。有些地方仍然没有合同。然而，Kaiser 将 La Clínica 视为一个可以复制的多元化和包容性成功故事。
“我的社区已经被摧毁了，”多明格斯流着泪说。“我的同事们都很沮丧。他们不能为一家不重视他们并想通过剥夺他们所需要的东西来伤害他们的社区的公司工作。”
为社区提供他们需要的东西需要重新思考。就尤因斯而言，他已经看到公平的、具有文化能力的精神卫生保健是可能的，并且可以改变生活。但是，即使个别组织和提供者已经采取了鼓舞人心且有意义的步骤来实现心理健康平等，但仅靠他们无法解决不平等的危机。根本问题比他们更大，比他们工作的医疗保健系统更大。它在美国社会的基础中根深蒂固。这就是为什么 Hansen 和其他人认为仅仅改善获得传统护理的机会是不够的。
公平的精神卫生保健需要在生活的各个方面保持公平。健康的基本驱动力——获得营养食品、清洁环境、工作保障、免受种族主义和警察暴行——必然会导致结构性不平等，即种族主义。“作为一名心理健康提供者，我一直在我的病人身上看到它，”耶鲁大学医学院的精神病学家迈克尔门萨说。“他们有我无法用药物治疗的东西。他们有我无法治疗的东西。”
然而，只要有机会，人们就有非凡的坚持能力。当尤因斯与他的伊曼尼突破小组会面时，他看到了这种弹性，该小组聚集在纽黑文最古老的黑人教堂之一。他说，在那里，“人们在自己身上寻找奇迹。”
“传统方式占有一席之地，”尤因斯说。“但我认为我们需要以不同的方式看待一些事情。”